发病机制
发病机制：引起神经精神症状的确切机制迄今尚来完全明了，目前认为可能与下列因素有关。
1.循环障碍说 肝功能衰竭和门腔静脉之间手术分流或自然形成的侧支循环可能是其病理生理学基础。肝内及肝外门静脉之间的分流，使门静脉中的有毒物质绕过肝细胞，经侧支进入体循环而至脑部，引起脑功能紊乱。
2.神经递质说 肝功能不全或门-体侧支循环的存在，使来自肠道的某些芳香胺类物质，如羟苯乙醇胺或去甲新福林等不能被排除，这些物质与去甲肾上腺素和多巴胺相似，产生竞争性作用，使神经突触传递发生障碍，影响脑干网状结构上行激活系统的活动，以致引起
昏迷。
3.氨中毒学说 认为肝性脑病是由血氨浓度增高引起。有人指出肝性脑病时脑脊液中的氨浓度比血液中的更高，氨可引起酸中毒，缺氧可使氨的毒素增加。有人观察肝性脑病时脑电图异常与氨的水平是同向的。但肝性脑病的发病机制仅用氨浓度增高来解释显然是不够的，因为肝性脑病血氨增高者只占80%。
4.胺代谢障碍 胺代谢障碍与
意识障碍有关，5-HT增加可诱发
昏迷，5-HT减少也可引起脑代谢障碍，肝性脑病时注射5-HT后，脑电图由慢波转为快波，5-HT减少时出现慢波。
5.电解质代谢障碍 肝性脑病前由于各种原因引起的血钾降低，可使病人迅速陷入
昏迷。低镁也可出现精神障碍。其他也有人提出如氨基酸和硫醇代谢障碍对肝性脑病的影响。
6.肝性脑病的诱发因素 有消化道出血、感染、发热、麻醉药、抗精神病药的应用、流产、饮酒等。
临床表现
临床表现：
1.急性肝性脑病 急性肝性脑病是指原发性肝疾病引起肝实质损害、急剧发生严重肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状。多见于重症肝炎如急性重型肝炎和亚急性重型肝炎。以
意识障碍为主要表现。
(1)精神障碍：
①抑郁状态：病初多表现反应迟钝、沉默少语、活动减少等。
②兴奋状态：少数病人出现焦虑不安、兴奋躁动、多言、哭闹喊叫或轻躁狂表现。
④幻觉或错觉：重者可出现错觉、幻觉，随后进入
昏迷。
⑤智力障碍：少数病人在疾病后期可出现短暂或不可逆的遗忘，甚至
痴呆。
(2)神经症状：多发生在精神症状之后出现，如构音不清，扑翼样震颤等。眼球震颤多发生在
昏迷先兆时，这常是
昏迷前兆。并可有痉挛发作、肌阵挛、肌张力增高的病理反射等。
2.慢性肝性脑病 慢性肝性脑病是指继发性或门体循环性脑病在病程中，由于肝组织损害，急剧出现肝功能不全伴发的精神障碍和神经症状。
意识障碍是慢性肝性脑病的主要症状之一，临床上多为嗜睡、昏睡、错乱状态或
昏迷。也可表现为持续性精神障碍。
(1)精神障碍：常以人格及智力改变较为明显，如脾气变得急躁、情感冷淡和乖戾，做事轻率、幼稚，易怒、缺乏礼貌，行为障碍与
意识障碍常同时出现且不易分割，常见行为紊乱，如倒穿衣裤、当众便溺等；智力方面则表现为记忆力减退、注意力不集中、领悟迟钝、思维困难、言语单调、判断力及理解力差，甚至连一般简单工作都难以完成，后期进入
痴呆状态；偶见幻觉
妄想状态。病程可长达数月至数年。
(2)神经症状：主要为扑翼样震颤、
手足徐动症、肌阵挛、构音障碍、锥体束征、小脑症状、帕金森综合征等。
(3)脑电图所见：早期多显示弥漫性两侧同步高幅θ波，后可有同步高幅δ波。
昏迷加深可有特征性三相波、多在额叶，左右对称。
3.症状分期 以急性肝性脑病为例：
第1期：呈现精神运动抑制。迟钝、少动、少言、有的欣快、多言易怒等。偶可有轻度扑翼样震颤。
第2期：多见睡意或嗜睡或喊叫、不安等。并有扑翼震颤、锥体束征等。
第3期：昏睡、
谵妄或错乱状态。扑翼样震颤明显。肌阵挛、痉挛发作等。
治疗
治疗：肝性脑病目前尚无特效疗法，需采用综合措施。治疗要点为祛除诱因，降低血氨，保肝和支持疗法。
1.消除诱因 消除和控制肝性脑病的诱发因素，如防止和及时处理消化道出血；预防和控制感染；发热；改善电解质和酸碱平衡；限制高蛋白饮食；禁饮酒和慎用麻醉药、镇静、安眠药等。
2.清除对大脑有害物质是重要的抢救措施。主要降低血氨，有助于病人的意识恢复和精神症状的改善。常用
谷氨酸盐(23～46g/d)。钠盐与钾盐之比为3∶1，静脉点滴。也可选用
精氨酸(10～20g)或醋谷胺(乙酰
谷氨酰胺)(1g)等；亦可用左旋多巴以取代脑内假性神经介质，开始试用0.5g，以观察有无副作用，然后每天2.5～5g加入100ml生理盐水中鼻饲或灌肠。但需注意左旋多巴可能对肝细胞有损害作用。控制氨的产生还可采用
巴龙霉素，服用半乳糖、果糖可改变肠道pH值，减少氨的吸收。其他尚可用换血方法、全身灌流疗法、异体肝与肝性昏迷患者进行体外肝脏灌流等。同时，还要排除肠道积血和积食，以抑制肠道细菌的繁殖，减少肠内毒物的生成和吸收，酸化肠道和降低血氨等。
3.精神障碍的处理 由于肝功能损坏，对镇静、安眠药物的耐受性减低，所以在控制兴奋、幻觉、抑郁和各种意识障碍时，应慎用或禁用催眠药、麻醉药、镇静药和抗精神病药。这些药不仅对肝脏有害，而且使网状结构水平降低，更可促使意识障碍的发生、发展和加重，甚至诱发昏迷死亡。如必须要用时，应注意选择药种和剂量。对兴奋躁动者可肌注苯二氮卓类药如地西泮(安定)、
奋乃静及
副醛等。禁用或慎用
氯丙嗪等抗精神病药。
4.治疗并发症 如继发感染、出血、脑水肿等。
预防
预防：肝脏病变并发肝性脑病，多有诱因。如能积极治疗原发病，及时去除和避免诱发因素，一般可防止发病。
1.限制高蛋白饮食 高蛋白饮食是最常见诱因之一，以往有肝性脑病发作史者，蛋白＜70g/d；发作期＜20g/d，病情恢复后，才能每3～5天增加10g左右，最高要低于50g。
2.保持大便通畅 粪便含有氨、胺类及其他毒素，
便秘时大量毒素被吸收可诱发脑病。必要时可服乳果糖或稀醋灌肠。
3.及时发现控制消化道出血。
肝硬化因食管静脉曲张、门脉高压，易致食管及胃出血，血中的蛋白在肠内产生的氨可诱发脑病，故应经常注意大便颜色，大量出血时大便呈柏油样，小量出血大便颜色变化不大，应及时送检做潜血试验。
4.预防和控制感染、发热；改善电解质和酸碱平衡；禁饮酒和慎用麻醉药、镇静、安眠药等。
5.对患者支持性心理治疗为主，进行心理疏导，要给予针对性指导，辅以安慰、支持及疏导,消除其紧张不安心理。消除不良的情绪因素可以使中枢神经系统功能保持正常状态，有助于预防精神障碍发生。
